Cursus “Roseis”, Dublin, 21 augustus t/m 24 augustus 2017

Met 5 collega’s vanuit Utrecht zijn we op 20 augustus vertrokken naar Dublin.
Vol verwachting klopte ons hart voor wat deze cursus ons zou brengen. Zouden we vooral ‘lectures’ krijgen of mochten we ook praktisch bezig zijn.
De zondag konden we in ieder geval alvast ons engels oefenen in de Ierse pubs. Daar leerden we al snel dat Ieren vooral veel en snel praten en dat dit met een biertje erbij nog sneller werd. 
Op maandag werden we warm en droog welkom geheten door Mary Coffey, van het Trinity College Dublin. Zij nam ons mee in het concept van risico’s en het managen van deze risico’s. In de loop van de dag werden een aantal casussen besproken waarbij er sprake was van een groot incident. Dit ging o.a. over een grote patiëntengroep waarbij iets mis was gegaan door een verkeerde kalibratie instelling en over een incident waarbij één patiënt fors over gedoseerd was. Aan het eind van de dag mochten we zelf aan de gang om te oefenen met het maken van een oorzakenboom. Voor veel van de deelnemers was het al bekend om dit via de PRISMA methodiek te doen maar voor deelnemers uit andere landen was dit een nieuwe manier van analyseren.
De dinsdag stond in het teken van het minimaliseren van incidenten. Hoe kun je leren van incidenten wanneer deze gemeld worden? Juist een goede meldcultuur draagt bij aan het verbeteren en verhogen van je kwaliteit van zorg. Hierdoor kun je betere trendanalyses maken en inspelen op near-misses.
Door Todd Pawlicki uit San Diego werden we uitgedaagd om een SPA (Safety Profile Assesment) in te vullen en deze daarna jaarlijks in te vullen op de afdeling. Dit SPA kan inzicht geven in de kwaliteit van zorg in termen van verbetering. Door onze verbetertrajecten in de kliniek te brengen en dan jaarlijks dit assesment in te laten vullen kan je laten zien of er ook daadwerkelijk verbetering is. Dit assesment kun je vinden op www.spa.aapm.org. Je kan hier een login aanmaken en het SPA invullen. Het is een gratis tool.
Deze dag werd ook aandacht gegeven aan het LEAN-concept, waarbij vooral aandacht uitging naar standaardisering en van daaruit verbeteren. Een mooi voorbeeld dat Petra ons gaf was 3 methoden om iemand iets uit te leggen (werkinstructies). We moesten een varken tekenen en er werden 3 methoden gebruikt om ons dit uit te leggen. Lange instructies met overbodige informatie leiden tot veel variatie maar een korte instructie met een voorbeeld leidde tot éénduidigheid.
Communicatie en cultuur was het thema van de woensdag. Een cultuur met open communicatie is belangrijk dat wisten we natuurlijk wel. Maar dat er in een open cultuur ook ruimte ontstaat voor nieuwe ideeën was een nieuwe invalshoek. Daarna werden ook de menselijke factoren behandeld. Eyeopener: Het gaat mis wanneer je iets doet wat niet de bedoeling was.
Een andere quote die me is bijgebleven is dat mensen patroon-makers zijn. Dit komt omdat wij selectieve aandacht geven aan specifieke processen. Er zijn een aantal test-filmpjes die je hierop attent maken. Zo is er een filmpje waarin je gevraagd wordt te tellen hoe vaak een bal doorgegeven wordt, je bent zo gefocust op de bal dat je de gorilla die in beeld komt niet eens ziet! Ook werden er een aantal boekentips gegeven waarvan ik er graag twee wil benoemen. Het “Checklistmanifest” van Atul Gawande en “Ons feilbare denken” van Daniel Kahneman. Ik daag je uit deze boeken te lezen en zo je visie op menselijke fouten te herzien.
De laatste dag werd besproken wat de consequenties zijn van een incident of calamiteit. Hierbij werd aandacht geschonken aan ‘klokkenluiden’ en de manier van omgaan met je patiënten maar zeker ook de nabestaanden van patiënten. Hierbij hebben we ook een klein rollenspel gedaan en daarin bleek ook maar weer de grote invloed van de media in het geval van een calamiteit.
Op vrijdag mochten wij nog een dagje genieten van Dublin. Bijna alle bezienswaardigheden konden we (vluchtig) bekijken en hebben we ook nog genoten van een heerlijke Indiase maaltijd op de stoep van Christchurch Cathedral.
Kortom een leerzame week waarin we mochten leren van incidenten en van elkaar.
• Hoe maak je een ‘root cause analysis’ en hoe kun je hier een verbetertraject voor je afdeling uithalen
• Hoe ga je om met de media in geval van ‘mayor incidents’, maar vooral ook wat doet dit met je medewerkers
• Hoe ga je om met de patiënten die betrokken zijn bij deze incidenten? Hoe is dit voor patiënten?
• Communicatie en cultuur was voor mij de grootste eye-opener. Door al onze protocollen, werkinstructies en work-arounds creëren we een manier van werken waardoor je juist de valkuilen niet meer ziet.

Waarom is het waardevol om als lid van een meldingscommissie naar de ROSEIS cursus te gaan?
Het geeft je nieuwe inzichten en inspiratie om op een andere en nieuwe manier naar de incidenten en trends op je afdeling te kijken.
Marjolein de Graaf, UMCU
In geweldig gezelschap van Emy van Aert, Tessa Harderwijk, Saskia Kok en Rob Uittenbogaard