Scholingsdag 2018 met als thema “Treatmentplanning, dosiscontrole, controle intekening”

Onderstaande teksten zijn door een aantal deelnemers aangeleverd.

Op 15 november jl. vond de jaarlijkse scholingsdag PRISMA-RT in UMCU te Utrecht plaats. Stipt om 10.00 uur opent Willy de Kruif, voorzitter van de vereniging, de dag met het dagprogramma. Daarna wordt stilgestaan bij het afscheid van Anne Joustra als lid van het expertteam. Hij heeft destijds ( 10 jaar geleden ) samen met Huub Backes van MAASTRO het initiatief tot PRISMA-RT opgestart en heeft daarbij in de hoedanigheid van voorzitter ruim 8 jaar gediend. De laatste 1,5 jaar als adviseur voor het expertteam. Anne was ook de eerste die binnen zijn afdeling radiotherapie in het Catherina, de methodiek PRISMA had ingevoerd.

Mariska IJzendoorn vervolgt het programma met een evaluatie van een enquête gehouden onder de leden van PRISMA-RT over de invulling van de meldingscommissie en het verwerken van de meldingen bij de instellingen. Er volgt een navraag over de manier van feedback leveren binnen de organisatie waarbij creatieve initiatieven zoals nieuwsbrief, oneliners de revue passeren. Er wordt gevraagd naar wat men verwacht van de rol van de fabrikant en communicatie. Deze is vaak belegd bij de groep fysica.
Wederom Mariska en Petra Reijnders vervolgen het programma door aandacht te geven aan de calamiteiten/ernstige Incidenten procedures binnen MAASTRO en LUMC. We constateren dat de definitie van de IGJ m.b.t. calamiteiten ertoe leidt dat zelden of nooit een incident in de radiotherapie kan worden aangewezen als een calamiteit. De IGJ heeft het over aantoonbare ernstige schade en dat is binnen ons vakgebied moeilijk c.q. laat aantoonbaar. Er lijkt behoefte te zijn aan uniformiteit in gradering van Incidenten binnen de PRISMA-RT leden. LUMC maakt gebruik van een peer support procedure voor opvang van de second victum, de medewerker. Hierbij is de aandacht niet gericht op de oorzaken rondom het incident of de calamiteit, maar op de emoties en mogelijke gevolgen bij de medewerker.

De ochtend wordt vervolgd met het bespreken van 2 PRISMA incident-analyses. Loeka Gorter van LUMC verhaald een casus waarbij een stereoplan herberekend is geworden vanwege een ontbrekende intekening van een OAR. Bij de oorzakenboom worden enkele classificaties besproken en wordt aangegeven dat de herstelzijde in de analyse gemist wordt.
PRISMA-Tip: let bij near miss meldingen op het toevoegen van een herstelfactor met codering.
Esther Willems van Erasmus behandeld een electronenbehandeling waarbij de FHA foutief is ingevoerd. Electronenbehandeling vormen algemeen wel een punt van aandacht mede omdat dit niet heel veel voorkomt en de behandelingen vaak zeer individueel worden vormgegeven. Wellicht dat dit een topic is om verder te onderzoeken in het verband van PRISMA-RT.
Een paar instellingen geven als tip mee om de verwachte tafelhoogte te gebruiken bij de instellingen.

Na een lekkere lunch wordt het middagprogramma verdeeld in 3 workshops.

In de workshop over “Oorzakenbomen” werd eerst de theorie weer even opgefrist. Daarna werd er in kleine groepjes gewerkt aan verschillende casussen. De gemaakte oorzakenbomen werden vervolgens met de hele groep besproken. Wat vooral opviel is dat het best lastig is om de juiste topgebeurtenis te kiezen. Ook blijkt het niet makkelijk om een incident uit een andere kliniek te analyseren, aangezien iedere afdeling vaak toch een eigen werkwijze hanteert, waardoor veel verschillen in het proces ontstaan. Dit leidde echter wel tot leuke en interessante discussies.

De workshop “Lean” startte met een korte uitleg van “Lean methode” en hoe men dit in het BVI inzet voor verbeterprojecten.
Meldingen zijn de grootste bron voor het starten van verbeterprojecten. Er worden in het BVI gemiddeld 1200 voorvallen gemeld.
Op de dagelijkse start (overleg met alle leden van een team) worden alle meldingen die de dag ervoor gedaan zijn besproken. Indien het van belang is voor de hele afdeling neemt de teammanager deze melding gelijk mee naar het managers overleg aansluitend aan deze dagstart.
Er kan op deze wijze gelijk actie ondernomen worden als dit vereist is of een verbeterproject worden gestart volgens de Lean methode.
Na deze uitleg wordt de groep opgedeeld in 4 groepjes om onderling te overleg over de vraag “wat is jouw rol bij het stimuleren van melden” met aanvulling de vraag “hoe gestandaardiseerd is jullie verbetermethodiek”. De conclusie is dat het melden wel in=s ingebed op de afdelingen maar er nog veel blijft liggen op het check en act deel van de PDCA cyclus, hiervoor zou nog veel ontwikkeld kunnen worden.
Tweede discussie punt “verbeteracties aan de aan de hand van de PDCA cyclus”. Uit deze discussie komt wederom dat de P en D fase wel vaak goed lopen maar er daarna weinig gedaan wordt met het C en A deel van de cyclus.
Er volgend nog een derde discussie ronde in de kleine groepjes dit keer over de vraag “Vier je de successen”. Resultaat: dit blijkt eigenlijk niet te gebeuren. Iets om op de eigen afdeling nog eens bij stil te staan.

In de workshop “SAFER” hebben we in sneltrein-vaart geleerd wat een SAFER analyse is en wat de stappen in dit proces zijn.
De belangrijkste punten vanuit SAFER voor mij zijn:
In plaats van te kijken naar wat mis gegaan is, stel je jezelf de vraag wat er mis kan gaan.
In principe kijk je dan met andere ogen naar een proces. Je gaat alle processtappen in beeld brengen en bij elke stap stel je jezelf de volgende vragen:
• Wat kan er in deze deel-processtap mis gaan? [De faalwijze] • Wat is de kans dat dit mis gaat? [De frequentie] • Wat zijn de gevolgen als dit mis gaat? [De ernst] Deze antwoorden geven je een inschatting van de faalwijze en hoog je prioriteit is om hier aan te werken.

Kortom SAFER is een tool om een prioritering te maken van je risico’s bij het implementeren of herbeoordelen van een proces.
Het voelt goed om niet meteen naar een oplossing te zoeken maar eerst de stappen te doorlopen. Dit leidt naar mijn idee naar betere oplossingen.

De dag eindigt door Petra Reijnders met het geven van een overzicht van de verdeling van de deelnemers over instellingen en professie.
Tevens wordt aangestuurd op het aanleveren van casuïstiek ter bespreking bij de scholingsdag. Het zijn vaak dezelfde instellingen die enthousiast toezeggen. Met betrekking van komend jaar zullen instellingen worden aangewezen om iets aan te leveren.
Ieder deelnemer ontvangt een certificaat van deelname. Het expertteam vond het een geslaagde scholingsdag!