In de zorg kunnen zaken onbedoeld mis gaan. Als dat gebeurt is de impact doorgaans groot. Niet alleen voor de patiënt en zijn/haar familie, maar ook op de betrokken zorgprofessionals. Er wordt dan ook wel gesproken over een ‘second victim’. Na een incident kunnen meerdere emoties meespelen. Zorgprofessionals kunnen te maken krijgen met schaamte over de gemaakte fout of onzekerheid over het eigen functioneren en...
Read More
Voorwoord: Voor leden die info land hebben zullen zelf de contextvariabelen dienen te wijzigen. Inleiding: Per 1 jan 2018 zijn er een aantal contextvariabelen veranderd en beschikbaar in de PRISMA-RT database van TPSC. Voorlopig blijven de “oude” items zichtbaar en selecteerbaar voor de nog te analyseren meldingen uit het jaar 2017. Deze “oude” items zijn herkenbaar doordat in de naamgeving het label < 2018 staat...
Read More
Met 5 collega’s vanuit Utrecht zijn we op 20 augustus vertrokken naar Dublin. Vol verwachting klopte ons hart voor wat deze cursus ons zou brengen. Zouden we vooral ‘lectures’ krijgen of mochten we ook praktisch bezig zijn. De zondag konden we in ieder geval alvast ons engels oefenen in de Ierse pubs. Daar leerden we al snel dat Ieren vooral veel en snel praten en...
Read More
Als je dit leest hebben we weer een geslaagde scholingsdag achter de rug. Zowel bij de lezingen als bij de workshop ontstonden geanimeerde discussie over ervaringen van elkaar op gebied van incidentregistratie en -analyse. Dit jaar gingen we een stapje verder door ook de aanpak van een verbeterproject hierbij te betrekken. Ook nieuw was dat leveranciers van apparatuur en software konden laten zien op welke...
Read More
Het ECRI Institute heeft wederom een top 10 opgesteld. Het document kun je hier downloaden.
De 3 protonen-initiatieven Holland PTC-Delft, UMCG-Groningen en ZonPTc-Maastricht hebben sinds dit jaar ook een samenwerking op het gebied van kwaliteit. De kwaliteitsfunctionarissen van deze instellingen zijn bijeen gekomen om te verkennen waar samenwerking in mogelijk is. Aangezien protonen een nieuwe behandelingstechniek is voor Nederland en de instellingen allen gebruik gaan maken van de aller nieuwste behandelapparatuur is er nog geen ervaringskennis is te delen. Samenwerking...
Read More
Voor het goed en systematisch analyseren van de PRISMA meldingen en het trekken van conclusies is het van belang dat de analisten op eenzelfde wijze analyseren. Om hen te scholen en te toetsen is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald. Landelijk is nu voor de negende maal dit onderzoek uitgevoerd. De analisten van de verschillende radiotherapie instellingen hebben onafhankelijk van elkaar 50 (door de expertgroep gedefinieerde) basisoorzaken gecodeerd. De...
Read More
Een aantal Radiotherapie afdelingen (Elekta) hebben aangegeven een probleem te hebben met het verwerken van het eNAL-protocol mede door het stand-alone systeem van XVI. Veel van de behandelplannen worden online beoordeeld. De paar offline verwerkingen worden dan vergeten. Erasmus MC en het AMC hebben hier een oplossing voor bedacht (weliswaar aan het eind nog steeds een menselijke handeling) die we met jullie willen delen. AMC:...
Read More
Beste PRISMA-RT gemandateerde leden en meldingsanalisten. Zoals bekend wordt er jaarlijks een betrouwbaarheidsonderzoek gedaan onder de PRISMA-RT analisten. Het doel is om zicht te krijgen op de kwaliteit van het gebruik van de PRISMA-codering onder de analisten. De uitslagen zullen geanonimiseerd worden verwerkt. Alleen binnen je eigen instelling zullen de personen bekend worden gemaakt. Zie voor eerdere analyses de website van PRISMA-RT. Om de resultaten...
Read More
Mary A.Coffey Opens the author workspace on behalf of the ESTRO Radiation Oncology Quality, Safety Committee Startdocument voor een commissie die wereldwijd onderzoek gaat doen over de Alert-problematiek in de radiotherapie. Het landelijke project van Prisma-RT wordt daarin vernoemd. Prisma-RT is daarin betrokken geraakt; Petra Reijnders is als lid van de commissie benaderd en geïnstalleerd.